ప్రాథమిక సంరక్షణలో నాణ్యత అందరికి ప్రవేశం

నైరూప్య

భద్రత మరియు అభ్యాసాన్ని మెరుగుపరచడం: వైద్య పరికరాలతో కూడిన సంఘటన యొక్క కేస్ స్టడీ

మాక్సిన్ ఆఫ్రెడీ, జాక్వీ స్కాట్, రాబర్ట్ మూర్

బ్రిటీష్ NHS కంటే నిర్వహణ లోపానికి తక్కువ శిక్షాత్మక విధానాన్ని తీసుకునే షెల్ పెట్రోలియం మరియు బ్రిటిష్ ఎయిర్‌వేస్ వంటి అనేక పెద్ద సంస్థలలో 'నియర్ మిస్సెస్' గురించి నివేదించడానికి నేపథ్య విధానాలు బాగా స్థిరపడ్డాయి. ఇటీవలి బ్రిటీష్ ప్రభుత్వ పత్రాలు నేషనల్ పేషెంట్ సేఫ్టీ ఏజెన్సీ నుండి మార్గదర్శకత్వంతో పాటు ప్రతికూల సంఘటనల అనుభవం మరియు స్వీయ-పునః సంస్కృతిలో తప్పిపోయిన సంఘటనల అనుభవం నుండి నేర్చుకునే అవకాశాన్ని అందజేస్తున్నాయా? ection and appraisal.ఆబ్జెక్టివ్ వైద్య పరికరాలు మరియు భద్రత మరియు అభ్యాసాన్ని మెరుగుపరిచే సిఫార్సులతో కూడిన ఒక సంఘటన యొక్క పరిశోధన యొక్క ప్రక్రియలు మరియు ఫలితాలను నివేదించడానికి. పద్ధతులు ఒక ప్రాథమిక సంరక్షణ ట్రస్ట్‌లో పది మంది ఆరోగ్య సిబ్బందితో నిర్మాణాత్మక ఇంటర్వ్యూలు నిర్వహించబడ్డాయి. క్లినికల్ రిస్క్ యూనిట్ మరియు అసోసియేషన్ ఆఫ్ లిటిగేషన్ అండ్ రిస్క్ మేనేజ్‌మెంట్ అభివృద్ధి చేసిన ప్రోటోకాల్‌ను ఉపయోగించి ఇంటర్వ్యూలు విశ్లేషించబడ్డాయి, ఇది కారణం యొక్క ఫ్రేమ్‌వర్క్‌పై ఆధారపడి ఉంటుంది. ఫలితాలు సంఘటన జరిగే వరకు గుర్తించబడని అనేక సంస్థాగత అంశాలను దర్యాప్తు వెల్లడించింది. పని పర్యావరణ కారకాలు నిర్దిష్ట మరియు సాధారణ స్థాయి రెండింటిలోనూ గుర్తించబడతాయి. సరైన స్థితి లేకపోవటం, లేదా అస్పష్టమైన స్థితి ప్రధాన ఆందోళనలుగా గుర్తించబడ్డాయి. అంగీకరించిన రెఫరల్ ప్రమాణాలు లేకపోవడం మరియు బాధ్యతల గురించి స్పష్టత లేకపోవడం సంఘటనకు దోహదపడే కారకాలుగా గుర్తించబడ్డాయి. ప్రైమరీ కేర్‌గ్రూప్ నుండి ప్రైమరీ కేర్ ట్రస్ట్‌కి మారడం కోసం పరివర్తన మరియు లావాదేవీల ఏర్పాట్లు కూడా ఈ సంఘటనకు దోహదపడ్డాయి. ముగింపులు ఈవెంట్‌లు ఎందుకు జరుగుతాయో అర్థం చేసుకోవడానికి నిర్వాహకులు ఆరోగ్య రంగానికి అనుకూలమైన మానవ కారకాల పద్దతిని ఉపయోగించవచ్చని పరిశోధన చూపిస్తుంది. సంభవిస్తాయి మరియు అందువల్ల, వ్యక్తిగత లోపాల నుండి ఉద్ఘాటనను తొలగిస్తుంది. కాంట్రాక్టర్ సేవలు మరియు స్వతంత్ర అభ్యాసకులు ప్రైమరీ కేర్ ట్రస్ట్ యొక్క ఇన్సిడెంట్ రిపోర్టింగ్ ఫ్రేమ్‌వర్క్‌ని ఉపయోగించడం ద్వారా ప్రయోజనం పొందుతారని అధ్యయనం నుండి సిఫార్సు చేయబడింది.